Remarques générales concernant le traitement

Au début du parcours, choisir un traitement est la décision la plus importante qu’il faut prendre. Comme nous l’avons déjà signalé au préalable, les études disponibles au moment du diagnostic, la classification du stade et la classification du pronostic sont essentielles pour prendre cette décision. Un traitement est recommandé pour une maladie active ou symptomatique. La rapidité avec laquelle le traitement doit être entamé dépend des problèmes précis et personnels du patient concerné. Il peut aussi arriver que la maladie soit si peu étendue qu’aucun traitement ne doive être administré au début et qu’un suivi régulier de la maladie soit la meilleure décision.

Objectifs du traitement du myélome

Type de traitement	Objectif	Exemple	Temps de réflexion
Traitements de soutien	Combattre les changements métaboliques chimiques dangereux dans le corps et le système immunitaire.	Plasmaphérèse pour diluer le sang et empêcher un accident cérébral vasculaire Hémodialyse en cas d’insuffisance rénale Médicaments destinés à réduire une hypercalcémie (par exemple une chimiothérapie)	Heures ou jours
Soins palliatifs	Soulager les douleurs et améliorer les fonctions corporelles du patient	Radiothérapie destinée à stopper la destruction osseuse Érythropoïétine pour soigner une anémie Chirurgie orthopédique pour réparer ou renforcer les os	Jours ou mois
Induction de rémission	Bloquer les symptômes ou ralentir/stopper la maladie	Chimiothérapie pour tuer les cellules malignes dans tout l’organisme Radiothérapie pour tuer les cellules malignes à un endroit particulier	Semaines ou mois
Traitement curatif	Rémission permanente*	Greffe de moelle osseuse pour pouvoir administrer une chimiothérapie à forte dose	Semaines ou mois
	KTraitement de consolidation	Une chimiothérapie est dite « de consolidation » lorsqu’elle a pour but de fixer un objectif déjà atteint ou de retarder la réapparition de la maladie
	Traitement d’entretien	Un traitement d’entretien est un traitement assez léger ayant pour but de retarder la réapparition de la maladie. Il peut être mis en œuvre sur plusieurs mois

* Bien que l’obtention d’une rémission permanente n’ait jusqu’ici jamais pu être scientifiquement prouvée, elle reste l’objectif de nombreux traitements expérimentaux.

Bien qu’il s’agisse d’une maladie très grave, il convient de signaler qu’il est souvent possible aujourd’hui de traiter le myélome multiple avec succès. Tout d’abord, presque tous les patients répondent bien à un traitement et même les patients faisant de multiples rechutes peuvent obtenir des succès thérapeutiques. L’espérance de vie moyenne des patients atteints d’un myélome multiple diagnostiqué récemment est de 5 ans. Grâce aux nouveaux traitements, il est cependant probable que l’espérance de vie continue de s’améliorer.

En principe, les différentes approches thérapeutiques conduisent à des rémissions temporaires (régression de la tumeur) et, après une phase plateau (parfois de plusieurs années), à la progression de la maladie et à un nouveau traitement. L’évolution de la maladie peut être ralentie par une chimiothérapie. En même temps, la chimiothérapie prévient certaines complications potentielles (insuffisance rénale, syndrome d’hyperviscosité, infections, factures osseuses).

Suite au diagnostic du myélome multiple, il faut dans un premier temps déterminer si un traitement est requis au moment donné. Un traitement optimal requiert une étroite coopération entre les hémato-oncologues, orthopédistes, néphrologues et radiothérapeutes. La stratégie thérapeutique est axée principalement sur les paramètres suivants :

En principe, aucune chimiothérapie n’est indiquée chez les patients atteints d’un myélome couvant ou d’un myélome multiple de stade I. Dans le cadre d’un suivi très attentif et de l’observation d’une résorption osseuse, l’administration précoce de bisphosphonates est recommandée, car ils peuvent avoir une influence positive sur l’évolution de la maladie et réduire les complications osseuses (factures, douleurs osseuses).

Un traitement actif est conseillé en cas d’augmentation de la protéine M ou d’aggravation des symptômes cliniques (résorption osseuse, insuffisance rénale, modifications de l’hémogramme, taux de calcium sérique élevé, lésions des organes ou des tissus, infections répétées). Un traitement doit être entrepris dans tous les cas chez les patients ayant atteint le stade II ou III. L’objectif du traitement est toujours d’améliorer les symptômes du myélome (douleurs osseuses, anémie, fonction rénale limitée, calcium sérique élevé), de réduire la protéine M (c.-à-d. atteindre une rémission maximale) et de contrôler ainsi la maladie.

 

Procédés thérapeutiques potentiels

Le traitement à base de cytostatiques peut avoir lieu soit dans le cadre d’une chimiothérapie ordinaire (conventionnelle), soit sous forme de chimiothérapie à forte dose (TFD) associée à une greffe de cellules souches (GCS). Il convient de choisir une chimiothérapie ordinaire ou à forte dose de manière précoce, car une chimiothérapie conventionnelle – en particulier avec du melphalan ou des nitroso-urées – ne laisserait pas suffisamment de cellules souches pour réaliser une greffe.
Chez les patients de moins de 70 ans ne présentant pas de graves lésions des organes supplémentaires, la principale méthode privilégiée est une chimiothérapie suivie d’un traitement à forte dose avec greffe de cellules souches autologue.

Il existe toute une série de substances efficaces pour traiter le myélome multiple, par ex. :

Catégorie de substance	Composés
Agents alkylants	Melphalan
	Carmustine
	Cyclophosphamide
Anthracyclines	Doxorubicine ou idarubicine en traitement de combinaison
Alcaloïdes	Vincristine, vinorelbine (en protocole VAD* ou VID)
Glucocorticostéroïdes	Prednisone, dexaméthasone
Thalidomides et dérivés	Thalidomide, lénalidomide, pomalidomide
Inhibiteur du protéasome	Bortézomib, Carfilzomib, Ixaxomib
Anticorps monoclonal humain IgG1K	Daratumumab
Cytokines	Par ex. interféron en traitement d’entretien

 

Vue d’ensemble des protocoles thérapeutiques possibles :

Stade	I ou II sans progression	II en progression ou III	II en progression ou III	II en progression ou III
Âge	Tous les groupes d’âge	< 50 ans	< 65-70 ans	> 70 ans
État physique général		Compatible pour un TFD	Compatible pour un TFD	Incompatible pour un TFD
Traitement principal	Pas de traitement cytostatique	Velcade / Dex Thal / Dex	Velcade / Dex Thal / Dex	Melphalan / Dex
Traitement à forte dose		TFD et GCS allogénique familiale**	TFD et GCS autologue	Thalidomide (MPT)
Traitement d’entretien			Thalidomide
Soutien en cas d’ostéolyses ou d’ostéoporose	Bisphosphonates	Bisphosphonates	Bisphosphonates	Bisphosphonate

Le protocole VAD ne devrait plus être utilisé en tant que traitement de première ligne (mauvaise réponse, effets secondaires plus importants) *

*	Vincristine-adriamycine® (doxorubicine)-dexaméthasone
**	La greffe de cellules souches allogénique après un conditionnement réduit a été testée dans le cadre d’études chez des sujets allant jusqu’à 65 ans.
TFD	Traitement à forte dose et greffe de cellules souches autologue
GCS	Greffe de cellules souches

 

S'il y a une foi qui peut déplacer des montagnes, c'est la foi en ses propres forces.