Chimiothérapie ordinaire (conventionnelle)
La thérapie standard chez les patients de plus de 65 ans est un traitement intermittent (traitement avec des pauses) à base de melphalan et de prednisone (MP). Alternativement ou en cas de résistance accrue au traitement, des protocoles combinés (par ex. le protocole VAD : vincristine, adriamycine et dexaméthasone) sont utilisés. Ces traitements de combinaison s’accompagnent toutefois d’une toxicité plus élevée, sans améliorer considérablement le pronostic. Les stéroïdes constituent une autre possibilité de traitement et sont par exemple utilisés sous forme de dexaméthasone en monothérapie à forte dose.
Chez les patients de plus de 65 ans, le traitement par MP ou BP atteint initialement un taux de réponse de 50 à 60 % et en moyenne une prolongation de la survie d’environ 3 ans. Des rémissions complètes ont été observées dans moins de 5 % des cas. Les traitements de combinaison, comme le protocole VAD ou un régime similaire, atteignent un taux de rémission de 60 à 80 % ; dans la plupart des cas dès le 2ème cycle de traitement. Dans ce contexte, un taux de 10 % de rémissions complètes est observé – mais aucun avantage en termes de survie n’a été documenté de manière sûre en comparaison au MP.
Nouvelles substances
Outre les traitements connus depuis des années à base d’agents chimiothérapeutiques et de préparations à la cortisone, de nouvelles substances ont également été développées : le thalidomide et ses dérivés, comme le lénalidomide (Revlimid), ainsi que les inhibiteurs du protéasome, comme le bortézomib (Velcade). Ces substances ont l’avantage d’être plus efficaces et de provoquer moins d’effets secondaires. Le spectre des effets secondaires est également différent et inclut notamment des problèmes de douleurs nerveuses et de constipation.
Chimiothérapie à forte dose associée à une greffe de cellules souches autologue
La chimiothérapie à forte dose est un traitement employant une dose de médicament fortement accrue, la plupart du temps une forte dose de melphalan. Une chimiothérapie à forte dose accompagnée d’une greffe de cellules souches (chez les patients de moins de 65 ans) permet d’atteindre des taux de réponse supérieurs (24 à 75 % de rémission complète pour un traitement de première ligne) et des durées de survie plus longues (4 à 5 ans). Une méta-analyse a monté que le traitement à forte dose avec greffe de cellules souches autologue améliore de manière significative le taux de réponse et la survie moyenne en comparaison à une chimiothérapie conventionnelle.
Contrairement à la chimiothérapie conventionnelle, la chimiothérapie à forte dose est encore plus agressive envers les cellules souches hématopoïétiques de la moelle osseuse. Étant donné que le corps ne peut pas reproduire lui-même les cellules sanguines détruites après la chimiothérapie à forte dose, une greffe de cellules souches saines est nécessaire. Ces cellules remplacent alors les cellules hématopoïétiques propres du corps.
Les cellules souches peuvent être prélevées sur le patient lui-même avant le traitement à forte dose (greffe autologue) ou provenir d’un donneur (greffe allogénique). En cas de greffe allogénique, les cellules du donneur doivent être identiques à celles du receveur dans le système HLA, afin de ne pas provoquer de réactions de défense. À l’inverse de la greffe autologue, qui présente un faible taux de mortalité associée au traitement (moins de 5 %), la greffe allogénique est un traitement très risqué. Cependant, l’effet du greffon contre le myélome offre une chance de guérison. Cet effet signifie que la moelle osseuse du donneur réagit contre les cellules myélomateuses et les détruit intégralement, ce qui rend possible une guérison. Il convient alors de faire la part entre le bénéfice et la mortalité élevée d’env. 15 à 30 % associée au traitement. Le principal risque est alors l’apparition de la maladie du greffon contre l’hôte et la survenue récurrente d’infections graves. Depuis quelques années, une greffe allogénique avec un niveau de toxicité inférieur permet une nouvelle approche (« mini-greffe allogénique »). La greffe de cellules souches allogénique est un traitement employant les cellules d’une autre personne. Elle peut en outre entraîner des complications supplémentaires et n’est donc utilisée que de manière ciblée.
Aujourd’hui, le traitement à forte dose avec greffe de cellules souches autologue constitue la thérapie standard pour les plus jeunes patients atteints d’un myélome multiple symptomatique. Chez les patients présentant des facteurs pronostiques défavorables (anomalies chromosomiques spéciales, niveau élevé de ß2-microglobuline), il convient de vérifier à un stade précoce la possibilité de réaliser une greffe de cellules souches allogénique.