Allgemeines zur Therapie

Sich für eine Therapie zu entschliessen, ist am Anfang die wichtigste Entscheidung. Wie bereits hervorgehoben, sind für diese Entscheidung die Untersuchungen zum Diagnosezeitpunkt, die Stadieneinteilung und die prognostische Klassifikation essentiell. Eine Therapie wird für eine aktive oder symptomatische Erkrankung empfohlen. Die Eile, mit der die Therapie begonnen werden muss, hängt von den genauen und individuellen Problemen des einzelnen Patienten ab. Es kann aber auch sein, dass die Krankheit so wenig ausgeprägt ist, dass am Anfang gar keine Therapie gemacht werden muss und dass eine regelmässige Beobachtung der Krankheit die beste Wahl sein kann.

Ziele der Myelombehandlung

Art der Behandlung	Ziel	Beispiel	Zeit zum Entscheiden
Supportive Therapien	Lebensbedrohlichen chemischen Stoffwechselveränderungen des Körpers und Immunsystems entgegen zu wirken.	Plasmapherese, um das Blut zu verdünnen und einen Schlaganfall zu verhindern Hämodialyse, wenn die Nierenfunktion geschädigt ist Medikamente, um eine Hyperkalzämie zu reduzieren (dazu kann eine Chemotherapie gehören)	Stunden bis Tage
Palliation	Beschwerden lindern und körperliche Funktionen des Patienten bessern	Bestrahlung, um die Knochenzerstörung aufzuhalten Erythropoetin, um eine Blutarmut zu verbessern Orthopädische Chirurgie, um Knochen zu reparieren oder zu stärken	Tage bis Monate
Remissionsinduktion	Symptome verhindern oder die Erkrankung verlangsamen bezw. aufhalten	Chemotherapie, um bösartige Zellen im gesamten Körper zu zerstören Strahlentherapie, um bösartige Zellen an einer bestimmten Stelle zu zerstören	Wochen bis Monate
Kurative Therapie	Permanente Remission*	Knochenmarktransplantation, um eine Hochdosischemotherapie verabreichen zu können	Wochen bis Monate
	Konsolidationstherapie	Konsolidation wird die Chemotherapie genannt wenn es darum geht, das einmal erreichte Ziel zu befestigen und das erneute Auftreten der Krankheit hinauszuzögern
	Erhaltungstherapie	Erhaltungstherapie ist eine wenig belastende Behandlung mit dem Ziel, das Wiederauftreten der Krankheit hinauszuzögern. Diese kann über viele Monate durchgeführt werden

* Obwohl das Erreichen einer permanenten Remission bis dato nicht in wissenschaftlich bestätigter Form gelang, bleibt es das Ziel vieler experimenteller Behandlungen.

Es muss betont werden, dass das Multiple Myelom, obwohl es sich um eine ernste Erkrankung handelt, heute oftmals erfolgreich behandelt werden kann. Fast alle Patienten sprechen zunächst gut auf eine Behandlung an, und selbst bei Patienten mit mehrfachem Krankheitsrückfall können Behandlungserfolge erzielt werden. Die durchschnittliche Lebenserwartung für Patienten mit neu diagnostiziertem Multiplem Myelom liegt bei 5 Jahren. Mit den neuen Therapien ist aber eine weitere Verbesserung in der Lebenserwartung wahrscheinlich.

Grundsätzlich führen die verschiedenen Therapieansätze zu vorübergehenden Remissionen (Tumorrückbildung), und nach einer (zum Teil jahrelangen) Plateauphase zum Fortschreiten der Krankheit und einer neuen Therapie. Der Verlauf der Erkrankung kann durch Chemotherapie verlangsamt werden. Gleichzeitig wirkt die Chemotherapie möglichen Komplikationen (Niereninsuffizienz, Hyperviskositätssyndrom, Infekten, Knochenfrakturen) entgegen.

Nach der Diagnose des Multiplen Myeloms muss zunächst festgestellt werden, ob eine Therapie zum gegebenen Zeitpunkt notwendig ist. Eine optimale Behandlung erfordert die enge Zusammenarbeit von Hämato-Onkologen, Orthopäden, Nephrologen und Strahlentherapeuten. Die therapeutische Strategie richtet sich im wesentlichen nach folgenden Parametern:

Grundsätzlich gilt, dass für Patienten mit smoldering (schwelendem) Myelom und Multiplem Myelom im Stadium I keine Indikation für eine Chemotherapie besteht. Bei engmaschiger Beobachtung und Nachweis von Knochenabbau ist die frühzeitige Gabe von Bisphosphonaten ratsam, welche möglicherweise einen positiven Einfluss auf den Krankheitsverlauf haben und Knochenkomplikationen (Frakturen, Knochenschmerz) verringern können.

Eine aktive Behandlung wird empfohlen, wenn es zu einem Anstieg des M-Proteins oder zu klinischen Symptomen (Knochenabbau, Nierenversagen, Blutbildveränderungen, erhöhter Serumkalziumwert, Organ- oder Gewebeschäden, gehäuften Infektionen) kommt. Bei Patienten im Stadium II und Stadium III soll in jedem Fall eine Therapie begonnen werden. Das Behandlungsziel ist immer, die Myelomsymptomatik zu verbessern (Knochenschmerzen, Anämie, eingeschränkte Nierenfunktion, erhöhtes Serumkalzium), das M-Protein zu senken (d.h. eine maximale Remission zu erreichen) und so die Erkrankung zu kontrollieren.

Mögliche Therapieverfahren

Die Behandlung mit Zytostatika kann entweder im Rahmen einer herkömmlichen (konventionellen) Chemotherapie erfolgen oder auch als Hochdosis-Chemotherapie (HDT) mit Stammzelltransplantation (SZT). Die Entscheidung, ob herkömmlich oder hochdosiert chemotherapiert wird, muss frühzeitig getroffen werden, da nach einer konventionellen Chemotherapie – insbesondere mit Melphalan oder Nitrosoharnstoffen – nicht mehr ausreichend Stammzellen zur Transplantation zur Verfügung stehen.
Für Patienten unter 70 Jahren ohne zusätzliche schwerwiegende Organschädigungen gilt heute primär die Chemotherapie, gefolgt von einer Hochdosistherapie mit autologer Stammzelltransplantation als Methode der Wahl.

Für die Behandlung des Multiplen Myeloms gibt es eine Reihe wirksamer Substanzen, z.B.:

Substanzklasse	Verbindungen
Alkylanzien	Melphalan
	Carmustin
	Cyclophosphamid
Anthrazykline	Doxorubicin oder Idarubicin als Kombinationstherapie
Alkaloide	Vincristin, Vinorelbin (im VAD* oder VID-Schema)
Glukokortikosteroide	Prednison, Dexamethason
Thalidomide und Derivate	Thalidomid, Lenalidomid, Pomalidomid
Humaner monoklonaler IgG1k Antikörper	Daratumumab
Proteasom-Inhibitor	Bortezomib, Carfilzomib, Ixazomib
Zytokine	ggf. Interferon als Erhaltungstherapie

 

Übersicht über mögliche Therapieschemata:

Stadium	I oder II ohne Progress	II mit Progress oder III	II mit Progress oder III	II mit Progress oder III
Alter	Alle Altersgruppen	< 50 Jahre	< 65-70 Jahre	> 70 Jahre
Allgemeinzustand		Geeignet für HDT	Geeignet für HDT	Nicht geeignet für HDT
Primärbehandlung	Keine zytostatische Therapie	Velcade / Dex Thal / Dex	Velcade / Dex Thal / Dex	Melphalan / Dex
Hochdosistherapie		HDT und familiäre allogene SZT**	HDT und autologe SZT	Thalidomid (MPT)
Erhaltungstherapie			Thalidomid
Supportiv bei Osteolysen oder Osteoporose	Bisphosphonate	Bisphosphonate	Bisphosphonate	Bisphosphonat

VAD sollte nicht mehr als Erstlinientherapie verwendet werden (schlechtes Ansprechen, mehr Nebenwirkungen) *

*	Vincristin-Adriamycin® (Doxorubicin)-Dexamethason
**	Die allogene Stammzelltransplantation nach reduzierter Konditionierung wird bis zum 65. Lebensjahr in Studien geprüft.
HDT	Hochdosistherapie und autologe Stammzelltransplantation
SZT	Stammzelltransplantation

 

Wenn es einen Glauben gibt, der Berge versetzen kann, so ist es der Glaube an die eigene Kraft.