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Remarques générales concernant le traitement

Au début du parcours, choisir un traitement est la décision la plus importante qu'il faut prendre. Comme nous l'avons déjà signalé au préalable, les études disponibles au moment du diagnostic, la classification du stade et la classification du pronostic sont essentielles pour prendre cette décision. Un traitement est recommandé pour une maladie active ou symptomatique. La rapidité avec laquelle le traitement doit être entamé dépend des problèmes précis et personnels du patient concerné. Il peut aussi arriver que la maladie soit si peu étendue qu'aucun traitement ne doive être administré au début et qu'un suivi régulier de la maladie soit la meilleure décision.

Objectifs du traitement du myélome

Type de traitement Objectif Exemple Temps de réflexion
Traitements de soutien Combattre les changements métaboliques chimiques dangereux dans le corps et le système immunitaire.
  • Plasmaphérèse pour diluer le sang et empêcher un accident cérébral vasculaire
  • Hémodialyse en cas d'insuffisance rénale
  • Médicaments destinés à réduire une hypercalcémie (par exemple une chimiothérapie)
Heures ou jours
Soins palliatifs Soulager les douleurs et améliorer les fonctions corporelles du patient
  • Radiothérapie destinée à stopper la destruction osseuse
  • Érythropoïétine pour soigner une anémie
  • Chirurgie orthopédique pour réparer ou renforcer les os
Jours ou mois
Induction de rémission Bloquer les symptômes ou ralentir/stopper la maladie
  • Chimiothérapie pour tuer les cellules malignes dans tout l'organisme
  • Radiothérapie pour tuer les cellules malignes à un endroit particulier
Semaines ou mois
Traitement curatif

Rémission permanente*

  • Greffe de moelle osseuse pour pouvoir administrer une chimiothérapie à forte dose
Semaines ou mois
 

KTraitement de consolidation

  • Une chimiothérapie est dite « de consolidation » lorsqu'elle a pour but de fixer un objectif déjà atteint ou de retarder la réapparition de la maladie
 
  Traitement d'entretien
  • Un traitement d'entretien est un traitement assez léger ayant pour but de retarder la réapparition de la maladie. Il peut être mis en œuvre sur plusieurs mois
 

* Bien que l'obtention d'une rémission permanente n'ait jusqu'ici jamais pu être scientifiquement prouvée, elle reste l'objectif de nombreux traitements expérimentaux.

Bien qu'il s'agisse d'une maladie très grave, il convient de signaler qu'il est souvent possible aujourd'hui de traiter le myélome multiple avec succès. Tout d'abord, presque tous les patients répondent bien à un traitement et même les patients faisant de multiples rechutes peuvent obtenir des succès thérapeutiques. L'espérance de vie moyenne des patients atteints d'un myélome multiple diagnostiqué récemment est de 5 ans. Grâce aux nouveaux traitements, il est cependant probable que l'espérance de vie continue de s'améliorer.

En principe, les différentes approches thérapeutiques conduisent à des rémissions temporaires (régression de la tumeur) et, après une phase plateau (parfois de plusieurs années), à la progression de la maladie et à un nouveau traitement. L'évolution de la maladie peut être ralentie par une chimiothérapie. En même temps, la chimiothérapie prévient certaines complications potentielles (insuffisance rénale, syndrome d'hyperviscosité, infections, factures osseuses).

Suite au diagnostic du myélome multiple, il faut dans un premier temps déterminer si un traitement est requis au moment donné. Un traitement optimal requiert une étroite coopération entre les hémato-oncologues, orthopédistes, néphrologues et radiothérapeutes. La stratégie thérapeutique est axée principalement sur les paramètres suivants :

  • le stade de la maladie
  • l'âge du patient
  • l'état physique général du patient (douleurs, symptômes)
  • le désir du patient de suivre un traitement
  • les critères pronostiques

En principe, aucune chimiothérapie n'est indiquée chez les patients atteints d'un myélome couvant ou d'un myélome multiple de stade I. Dans le cadre d'un suivi très attentif et de l'observation d'une résorption osseuse, l'administration précoce de bisphosphonates est recommandée, car ils peuvent avoir une influence positive sur l'évolution de la maladie et réduire les complications osseuses (factures, douleurs osseuses).

Un traitement actif est conseillé en cas d'augmentation de la protéine M ou d'aggravation des symptômes cliniques (résorption osseuse, insuffisance rénale, modifications de l'hémogramme, taux de calcium sérique élevé, lésions des organes ou des tissus, infections répétées). Un traitement doit être entrepris dans tous les cas chez les patients ayant atteint le stade II ou III. L'objectif du traitement est toujours d'améliorer les symptômes du myélome (douleurs osseuses, anémie, fonction rénale limitée, calcium sérique élevé), de réduire la protéine M (c.-à-d. atteindre une rémission maximale) et de contrôler ainsi la maladie.

Procédés thérapeutiques potentiels

Le traitement à base de cytostatiques peut avoir lieu soit dans le cadre d'une chimiothérapie ordinaire (conventionnelle), soit sous forme de chimiothérapie à forte dose (TFD) associée à une greffe de cellules souches (GCS). Il convient de choisir une chimiothérapie ordinaire ou à forte dose de manière précoce, car une chimiothérapie conventionnelle – en particulier avec du melphalan ou des nitroso-urées – ne laisserait pas suffisamment de cellules souches pour réaliser une greffe.
Chez les patients de moins de 70 ans ne présentant pas de graves lésions des organes supplémentaires, la principale méthode privilégiée est une chimiothérapie suivie d'un traitement à forte dose avec greffe de cellules souches autologue.

Il existe toute une série de substances efficaces pour traiter le myélome multiple, par ex. :

Catégorie de substance Composés
Agents alkylants Melphalan
Carmustine
Cyclophosphamide
Anthracyclines Doxorubicine ou idarubicine en traitement de combinaison
Alcaloïdes Vincristine, vinorelbine (en protocole VAD* ou VID)
Glucocorticostéroïdes Prednisone, dexaméthasone
Thalidomides et dérivés Thalidomide, lénalidomide, pomalidomide
Inhibiteur du protéasome Bortézomib
Cytokines Par ex. interféron en traitement d'entretien

Vue d'ensemble des protocoles thérapeutiques possibles :

Stade I ou II sans progression

II en progression ou III

II en progression ou III

II en progression ou III

Âge Tous les groupes d'âge < 50 ans < 65-70 ans > 70 ans
État physique général   Compatible pour un TFD Compatible pour un TFD Incompatible pour un TFD
Traitement principal Pas de traitement cytostatique Velcade / Dex
Thal / Dex
Velcade / Dex
Thal / Dex
Melphalan / Dex
Traitement à forte dose   TFD et GCS allogénique familiale** TFD et GCS autologue Thalidomide (MPT)
Traitement d'entretien     Thalidomide  
Soutien en cas d'ostéolyses ou d'ostéoporose Bisphosphonates Bisphosphonates Bisphosphonates Bisphosphonate

Le protocole VAD ne devrait plus être utilisé en tant que traitement de première ligne (mauvaise réponse, effets secondaires plus importants) *

* Vincristine-adriamycine® (doxorubicine)-dexaméthasone
** La greffe de cellules souches allogénique après un conditionnement réduit a été testée dans le cadre d'études chez des sujets allant jusqu'à 65 ans.
TFD Traitement à forte dose et greffe de cellules souches autologue
GCS Greffe de cellules souches

Appréciation du succès du traitement

Le succès du traitement est mesuré par la baisse de la protéine M dans le sérum et l'urine, la normalisation d'une anémie et d'une hypoalbuminémie préexistantes et à l'aide des ostéolyses. Dans les études actuelles, les taux de réponse sont évalués selon les critères EBMT (European Group for Blood and Bone Marrow Transplantation) :

  • stringent CR : rémission complète dans tous les critères, y compris l'immunofixation et la contamination de la moelle osseuse
  • CR- = complete remission (rémission complète). Caractérisée par une immunofixation négative, pas de manifestation dans les tissus, calcium sérique normal, état stable du squelette, < 5 % de plasmocytes dans la moelle osseuse (2 examens à intervalle de 6 semaines)
  • CR+ = complete remission (rémission presque complète). Caractérisée par une immunofixation positive, pas de protéine M observable dans l'électrophorèse, calcium sérique normal, état stable du squelette
  • PR et MR = partial/minimal remission (rémission partiale/minimale). Définie par le pourcentage de protéine M
  • SD = stable disease (stabilisation de la maladie). Pas de changement de la protéine M
  • Progress (progression de la maladie)

Examens de contrôle

Après un traitement, les valeurs sanguines sont contrôlées régulièrement (env. toutes les 4 semaines au début). Si l'évolution est stable, les intervalles peuvent être prolongés.

  • Analyse des protéines du myélome (protéines M) dans le sérum et/ou l'urine
  • Créatinine, urée et protéine totale
  • Hémoglobine et calcium sérique

Un diagnostic de la moelle osseuse est requis tous les 6-12 mois. En cas de déficit d'anticorps symptomatique, les infections sont traitées avec des antibiotiques et, si nécessaire, une substitution par immunoglobulines.

Les chaînes légères libres apparaissent lorsque la paraprotéine (= immunoglobulines) n'est pas entièrement liée par les cellules myélomateuses. Dans le cas de myélomes bien différenciés, il y a formation uniquement d'immunoglobulines intactes et pas de chaînes légères libres. Les chaînes légères libres sont particulièrement adaptées pour évaluer la progression car elles chutent très vite, c.-à-d. qu'elles baissent rapidement si le traitement est un succès et augmentent rapidement si la maladie progresse.

 

S'il y a une foi qui peut déplacer des montagnes, c'est la foi en ses propres forces.

Marie von Ebner-Eschenbach